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学力診断オープンテスト(2023年12月)

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受験者情報

お名前
フリガナ
会員種別
教室

※会員の方は通っている教室を選択してください。一般生の方（会員ではない方）は次の項目へ進んでください。

学校名
学年
郵便番号
〒 -
ご住所
都道府県・市区町村・町域
 番地以降
電話番号
- -
メールアドレス
メールアドレス(確認用)

※「メールアドレス」の確認のため、再度メールアドレスを入力してください。

志望大学・進路

※わかる限りで構いませんので、現在の志望大学・学部・進路などを入力してください。
未定な場合は「未定」と入力してください。

受験内容

受験科目

※時間の都合などで受験科目を全て教室受験できない場合は、一部の科目を自宅受験することも可能です。希望する方は備考にその旨を入力してください。

受験方法
受験教室(受験会場)

※会場受験の方は受験する会場(教室)を選んでください。自宅受験の方は次の項目へ進んでください。

受渡教室

※自宅受験の方は「問題用紙」や「解答用紙（マークシート）」「成績表」を受け渡しする教室を選んでください。会場受験の方は次の項目へ進んでください。

アンケート

本テストを知ったきっかけ
予備校・塾について

備考

備考

ご意見・ご要望などがあれば入力してください。

お申し込み後、ご入力のメールアドレスに確認のメールを送付致します。
確認のメールの受信を以て本テストのお申し込み完了といたします。

@iCloud.com,@docomo.ne.jpなどの一部のメールアドレスへは迷惑メールフィルタの影響で確認メールが届き難いようです。
他のメールアドレスを利用するか、info@okizemi.oes-oki.co.jpを受信できるように、迷惑メールフィルタの設定を行ってください。
また、重複してお申し込みをされた場合は、最後にお申し込みされた内容で承らせていただきます。

送信内容をご確認の上、個人情報の取り扱いに同意いただける場合はチェックを入れてください。